高血压治疗新进展

高血压是人类面临的最常见的慢性心血管病，同时又是脑卒中和冠心病最重要的危险因素。降低血压可降低心血管病的发生，改善人类的生活质量，延长人类寿命。但是目前我国高血压病人的血压控制情况很不理想，估计所有高血压病人中血压水平控制在140/90毫米汞柱以下者不到10％，需要引起临床医生和病人的重视。

一、年轻高血压病人的治疗

虽然高血压增加心血管病事件的危险性在年轻高血压病人中同样存在，但是短期内他们发生心血管事件的机会明显低于老年高血压病人。因此，迄今为止对于年轻高血压患者什么时候开始治疗，用什么方案降低血压还没有可靠的临床试验指导我们。但是高血压病变的进展可以持续多年，可逐步引起小动脉、大动脉结构和功能的改变，而且这种结构和功能的改变在病人的血压明显升高之前就可以通过检查检出。高血压病人小动脉病理改变的初期为血管壁中层增厚、管腔变小、管腔与管壁比值缩小，结果引起动脉血压升高，进一步又增加血管损害，陷入恶性循环。随着血压升高，小动脉结构损害加重，大动脉系统受到牵连，大动脉管壁压力增加，损害大动脉的弹力纤维，使大动脉管壁僵硬，顺应性下降，病人的收缩压升高。长期的大动脉压力的升高又进一步增加心脏的阻力，引起左心室心肌肥厚，最终可引起心脏舒张功能减退及冠状动脉相对供血不足，表现为心功能减退、心绞痛及心肌梗死。

上面所讲的发病过程是逐步发生、逐渐进展，一旦进展到大、小血管都有明显结构改变时再使用降压药物一般很难逆转病理改变，而且要用多种药物才能将血压明显降低。因此现在认为年轻高血压病人应当要考虑尽早接受降压治疗，在接受降压治疗的时候要考虑药物能否改善血管结构。

由于年轻高血压病人通常合并有肥胖和血脂、血糖代谢异常，而且许多年轻高血压病人还有吸烟及过量饮酒的不良生活习惯，所以年轻高血压病人首先要强调生活方式的改变即非药物治疗。非药物治疗的主要措施为：①合理饮食。食盐摄入应减少至每天6克以下；多吃新鲜蔬菜水果，每天吃新鲜蔬菜不少于400克、水果100~200克；增加含钙高的食物，如鲜奶、豆类及豆制品、深绿色的蔬菜等；减少膳食脂肪，适量增加优质蛋白质如鱼类、禽类、瘦肉等动物性食品。②控制体重。肥胖程度可用体重指数（BMI）衡量，BMI=体重（千克）/身高（米）²，BMI在18.5~24千克/米2为正常体重，24~27.9千克/米2为超重，≥28千克/米2为肥胖。减轻体重的主要措施包括控制和减少膳食脂肪和总热量的摄入，增加体力活动量，必要时采取药物治疗。③戒烟限酒。吸烟不易戒断，必要时可寻求医生帮助，采用心理支持和药物戒烟，以提高戒烟成功率。如有饮酒习惯，每天饮酒量折合成白酒应当少于50克。④保持心理平衡。病人应当注意劳逸结合，保持乐观心态，适当降低自己对工作、生活的期望值，善于寻求别人的帮助，宽容别人，善待自己。

年轻高血压病人究竟选择何种药物治疗？国内外有关指南均未明确，但是临床研究发现降压药物利尿剂和β受体阻滞剂长期应用可能产生代谢方面的副作用，比如血脂异常和糖代谢异常，部分抵消了降压治疗对心血管的保护作用。同时由于利尿剂和β受体阻滞剂的低血钾和肌肉无力的副作用，可影响病人的生活质量，使病人难于耐受。由此可见，年轻高血压病人尽量避免用利尿剂和β受体阻滞剂。最近在血压正常高值的病人中开展一项高血压药物预防研究，采用的是血管紧张素受体拮抗剂坎地沙坦，用药2年后停药观察2年，结果发展为高血压的人数至少减少了1/6，而没有用坎地沙坦的准高血压病人4年内约有2/3发展为持续性高血压。另外一项研究发现，在新近发生的年轻高血压病人中采用缬沙坦治疗，无论是否降低血压，对小动脉结构和功能均有改善作用，长期应用可能从根本上改变高血压的病理进程，从而显著改善高血压病人的预后。因此，现在主张年轻高血压病人应首选血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂，但是上述2类药物产生降压作用的时间可能比钙拮抗剂或利尿剂来得慢，因此要延长观察时间才能判断降压疗效。

二、降低血压对减少痴呆和改善认知功能有益

高血压可增加老年痴呆的危险，主要是增加血管性痴呆的危险。虽然降压治疗可以减少老年痴呆的发生，但并不是所有的降压药物都是如此。一项在欧洲进行的老年收缩期高血压研究随访8年，与安慰剂相比，钙离子通道阻滞剂尼群地平使痴呆发生率降低55%。而另一项类似研究中发现，利尿剂氯噻酮没有减少痴呆的发生。近年来血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在临床使用逐渐增多，通过研究发现氯沙坦、缬沙坦在降低血压和减少心脑血管事件的同时，可改善病人的认知功能。随着高血压病人和老龄人口的增多，预防高血压病人的痴呆显得越来越重要。

三、调脂治疗与降压治疗并用，提高心血管病的预防效果

众所周知，冠心病和脑卒中是一种多因素疾病，吸烟、血压升高、血胆固醇升高和糖尿病等都与心脑血管病有关。研究发现，单独控制血压或单独降低胆固醇并不能预防大多数心脏及卒中事件。国际心脏研究也发现，吸烟、血压升高、血胆固醇升高和糖尿病等单独存在时其相对危险并不是很高，但是多种危险因素合并存在时相对危险则明显升高。如上述4种因素同时存在其相对危险是单纯高血压的20倍以上，因此高血压病人除降低血压以外，必须考虑调整生活方式如戒烟、限酒以及增加体力活动。对高血压合并多种危险因素的病人还要考虑降低血低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。服用他汀类药物降低LDL-C 1毫摩尔/升可减少1/3冠心病事件、1/4脑卒中事件。最近一项研究招募了1万多例高血压患者，他们的LDL-C水平并不很高，但他们有多项危险因素，心血管危险性属于高度，每天常规给予10毫克阿托伐他汀，使冠心病事件进一步减少36%，脑卒中事件进一步减少27%，提示降压治疗的同时加用他汀药物可进一步减少高血压病人的心血管危险。因此主张对于合并2项危险因素的高血压病人，如果LDL-C≥3.65毫摩尔/升时就要考虑加用他汀类药物，并将LDL-C降到接近2.6毫摩尔/升，如果高血压病人已经合并冠心病、脑卒中，应当将LDL-C降到接近2.0毫摩尔/升。

四、降压治疗时应避免影响男性高血压患者的性功能

性功能障碍在男性高血压患者中很常见，有人报告约占20%，对降压治疗的依从性影响较大。由于大部分高血压患者处于中年期，出现性功能障碍对患者的正常生活有较大的影响，因此对其防治特别有意义。噻嗪类利尿剂对男性性功能的影响包括减少性欲、勃起功能异常和射精困难，发生率约在3%~32%。其机制可能与其对血管平滑肌的直接作用或降低了对儿茶酚胺类物质的反应性有关。β受体阻滞剂通常都会出现性功能障碍，比如勃起功能障碍和性欲下降，特别是服用心得安。钙离子拮抗剂通常认为不会引起性功能障碍。多数研究认为，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂不影响高血压患者的性功能。部分研究还发现，赖诺普利、氯沙坦、缬沙坦等对高血压患者性生活的频率和质量有明显改善。由于性功能障碍是高血压患者遇到的非常特殊的问题，加上高血压本身也可影响患者性功能，临床医生应该在治疗过程中注意观察有关性功能的症状，并选择适当的药物治疗，既有效降低血压，又尽可能减少性功能障碍的发生，以提高病人的生活质量。

五、综合治理难治性高血压

难治性高血压是指已经使用3种以上不同种类的足量的降压药物（包括利尿剂在内）血压仍然≥140/90毫米汞柱，或者肾脏病人、糖尿病病人血压仍然≥130/80毫米汞柱。难治性高血压临床上并不少见，尤其是在有并发症的老年人中更为常见。处理难治性高血压首先要区分是假性难治还是真性难治。

假性难治性高血压在临床上并不少见，这部分病人通常不需增加降压药物的剂量。最常见的情况是，测量血压的袖带过小导致血压测量值假性升高，尤其在肥胖个体。另外，如果在测量血压前半小时内病人喝咖啡或吸烟也可引起血压短暂升高。比较少见的情况是假性收缩期高血压，见于老年人动脉硬化。这种病人通常血压很高但很少伴有靶器官损害，而且服用降压药物后特别容易发生低血压症状。还应当考虑的是服药的依从性问题。不少病人虽然告诉医生按照医嘱服用降压药物，但实际上可能没有严格按照医嘱服药，如减少种类、减少剂量、减少次数。医生应当和病人相互沟通，深入了解其中的原因，有的放矢采取措施，调整方案，提高服药依从性，达到降压目标。

真性难治性高血压可由很多原因引起，这些原因通常不被重视或难于完全消除，因此需要仔细查找，尽量控制。常见的原因如下。①血液容量负荷过重。如膳食中盐的长期摄入过多、利尿剂剂量不足、肾功能减退、血液醛固酮水平过高等。②合并使用升高血压的药物或保健品。包括非类固醇消炎镇痛药、交感神经兴奋剂、治疗慢性过敏性鼻炎制剂、食欲抑制剂、口服避孕药、糖皮质激素、盐皮质激素及某些植物类保健品等，如消炎痛、炎痛喜康、布洛芬、可卡因、麻黄素、强的松、甘草、人参、促红细胞生成素、环孢菌素等。③影响血压控制的伴随情况。包括大量吸烟、肥胖、过度饮酒、焦虑诱发的过度通气、恐惧发作、疼痛等。以上3类原因如果得到恰当处理，祛除原因或尽量减少合并用药的剂量，血压可以得到有效控制。近年来，在难治性高血压处理中又认识到大约有20%的病人可能有不适当的醛固酮水平升高，导致水钠潴留，血压升高。这部分病人一般不需要切除肾上腺，服用醛固酮拮抗剂安体舒通每日20~40毫克特别有效。

总而言之，只要认真对待每一位高血压病人的具体情况，选择合适的治疗方法，绝大多数高血压病人的血压可以得到有效控制，病人的心血管危险可大大降低，病人的生活质量可明显改善，我们医生和病人应当共同努力。