第一条 根据《陕西省省直机关事业单位医疗制度改革试行方案》，制定本办法。
第二条 本办法适用范围：省直党政机关、人民团体和财政全额拨款事业单位（以下简称党政机关事业单位，含地市上划和中央下划单位，不含煤田地质勘探单位的在职职工）的工作人员及退休人员（以下简称职工）。
第三条 本办法费用列支范围：
1．符合《陕西省省直机关事业单位职工住院病种目录》疾病住院发生的费用（见附件一）；
2．门诊或住院期间进行符合规定的特殊检查、特殊治疗发生的费用（见附件二）；
3．门诊紧急抢救危重病种发生的费用；
4．重症需监护的危重病种发生的费用；
5．部分医疗费用支出较大、需长期门诊治疗的特殊慢性病发生的费用。
第四条 门诊紧急抢救病种范围：凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤及眼外伤、急腹症、骨折所致严重呼吸困难、自发性或损.伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者以及省级卫生行政管理部门认定的门诊紧急抢救病种范围。
第五条 重症监护的病种范围：凡昏迷或意识障碍，急性心肌梗塞，严重心律不齐，Ⅲ度房室传导阻滞，高血压危象，脑、心、肾等重大手术后，严重外伤有呼吸、循环、肾功能衰竭等。
第六条 部分医疗费用支出较大、需长期门诊治疗的特殊慢性病病种范围：高血压（Ⅱ期以上，含Ⅱ期）、高脂血症、心、脑血管疾病合并症、糖尿病及糖尿病合并症、慢性阻塞性肺病、恶性肿瘤晚期。以上病种的门诊医疗费用个人负担保30％，财政负担70％。
第七条 在一个统计年度内，职工大病住院以及门诊紧急抢救特殊病种目录疾病、重症监护发生的医疗费用，设立个人起付标准和财政最高支付限额。起付标准为省直机关事业单位上年度职工平均工资的10％，2000年暂定为：第一次住院的，起付标准为三级医院600元、二级医院500元、一级医院400元。在一个统计年度内多次住院的，起付标准降低200元（以后年度根据工资增长水平每年确定一次）；财政最高支付限额为省直机关事业单位上年度职工平均工资的4倍，2000年暂定为30000元（以后年度根据工资增长水平每年确定一次）。
超过起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，根据就诊的医院等级及医疗费数额，由个人账户（或个人）和财政按照“分段计算，累加支付”的办法分担。职工个人自付比例见下表：
治疗费档次 职工个人自付比例（%） 退休人员自付比例（%）
一级医院 一级医院 一级医院 一级医院 一级医院 一级医院
医疗费用在起付标准以上至5000元14 16 18 11 13 15
超过财政最高支付限额的医疗费用，按以下工龄段及比例由个人账户（或个人）和财政分担。即：工龄20年以下的，个人负担20％、财政负担80％；工龄在21年至30年之间的，个人负担15％、财政负担85％；工龄在31年以上的，个人负担10％、财政负担90％；退休人员个人负担10％，财政负担90％。
第八条 不报销的范围：
1．不属于第三条规定的病种费用全部由个人账户或个人负担；
2．不属于医疗保险用药范围的药品由个人全部负担；
3．其他不属于报销范围内的项目不予以报销（见附件二）。
第九条 各定点医疗机构在收治符合住院费用支付范围患者时，其病情必须符合国家病种质量控制标准的诊断依据和入院指征，不得随意扩大病种，严格界定病种条件；不得弄虚作假、伪造病历、改写诊断结果、出具假诊断证明，不得将住院病种目录以外的病种列入报销范围之内，套取医疗费用；不得无故拒收住院及需紧急抢救的患者，对急诊危重病人应积极主动准确迅速抢救；积极推行医药分开核算，分别管理的制度，加强内部管理，规范服务行为，降低医药成本。
第十条 门诊紧急抢救医治的危重病种费用及重症需监护的危重病种发生的费用须经副主任以上的医师签定确认，医保科汇总审核，经业务院长审批后，报省社会保障局审核后报销。
第十一条 入、出院标准按有关部门制定的规定执行。住院病人的费用须住院病人或其亲属签字确认。
第十二条 省社会保障局审核后，对符合报销规定的费用，定期拨付给定点医疗机构。对不符合规定的费用，由定点医疗机构自行负担。
第十三条 住院结算费用报销票据必须使用省财政厅统一监制的专用票据，并应附有门诊病历、用药处方、住院证、住院治疗费用明细表、住院用药明细表等复印件。
第十四条 对因公差、学习、探亲，按规定转外地治疗所发生的住院费用仍按本办法执行（住院医疗单位须是当地定点医疗机构），其费用先由个人垫付，数额较大的可经单位担保向省社会保障局申请一定数额的预交金，返回后十日内凭当地医疗机构的病历或复印件及其它有效单据到省社会保障局机构报账。
第十五条 对住院患者出院带药的，一般病人不超过15天，带药品种在5种以内，金额不得超过100元；特殊病人不超过30天，带药品种在6种以内，金额不得超过300元。
第十六条 定点医疗机构对住院患者的检查治疗要有针对性，不作与本次疾病不相关的检查与治疗，不作不必要的重复检查；门诊已作的检查，住院后不得再作重复检查；严格掌握特殊检查指征，一般应进行普通检查，普通检查已明确诊断的，不再作特殊检查；检查治疗费用在300元以上的需经医院科室主任审定，医保科批准。
第十七条 患者住院期间，不得自行外购药品。
第十八条 本暂行办法由省财政厅、劳动厅、卫生厅解释。
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